第1号様式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ひとり親家庭等医療費受給者証交付（更新）申請書
①申請者	フリガナ
氏名		男
女	生年月日	年　　　月　　　日　	⑤加入医療保険の状況	保険の種類	1　国保　　　　2　協会　　　　3　組合　　　　4　共済　　　　5　船員　　　　6　後期	
							被保険者(世帯主・組合員)氏名		申請者との続柄		
	住所	電話　　　　(　 　)　　　 　　　　　　　　　　		被保険者記号番号		保険者名		
				保険者所在地		
	職業		勤務先			標準負担額減額認定証の交付
(減額対象者)	有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)・無	
	勤務先住所	電話　　　　(　 　)　　　　 　　　　　　　　　				
			所得の状況	年分所得　　	⑥申請者	⑦配偶者	⑧扶養義務者	
				氏　　　　　　　　　　　名					
	生活保護の受給状況	受給 (　　年　　月　　日から)
非受給	児童扶養手当の受給状況	受給 (　　年　　月　　日から)
非受給							
						⑨　同一生計配偶者及び扶養親族の合計数(うち(イ)老人扶養親族等の数(ロ)特定扶養親族数(ハ)16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族の数)	人
((イ)　　　　　　人)
((ロ)　　　　　　人)
((ハ)　　　　　　人)	人

(　　　　人)	人

(　　　　人)	人

(　　　　人)	
	備考								
				⑩　⑨以外で前年の12月31日において申請者等によって生計を維持している児童数	人	人	人	人	
②　ひとり親家庭等
　　となった事由	イ　離婚　　ロ　(父、母)死亡　　ハ　(父、母)障害　　ニ　(父、母)生死不明
ホ　(父、母)遺棄　　　　　へ　　保護命令　　ト　(父、母)拘禁
チ　未婚の女子で懐胎した者　　リ　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　)							
			⑪　　　　所　　　　　　　得	円	円	円	円	
			⑫養育費等の額	母(父)に対し支払われた額　A	円				
③家族の状況	フリガナ
氏名	生年月日	続　柄	性　別	同居別居の別	 監護又は養育を
 
 始めた年月日	※対象・非対称の別	被保険者

との関係	備　　考								
												Aの8割相当額　B	円				
												児童に対し支払われた額　C	円				
			申請者
本　人				対象
非対象	本人
退職本人									
												Cの8割相当額　D	円				
												合 計　　B ＋ D	円				
				男
女	同居
別居		対象
非対象	家族
退職家族									
											控除額	⑬　　障害者控除	障	(　人)　　　　　　円	(　人)　　　　　　円	(　人)　　　　　　円	(　人)　　　　　　円	
													特　障	(　人)　　　　　　円	(　人)　　　　　　円	(　人)　　　　　　円	(　人)　　　　　　円	
				男
女	同居
別居		対象
非対象	家族
退職家族										
												⑭ 寡婦・ひとり親・勤労学生控除	寡・ひとり・勤	寡・ひとり・勤	寡・ひとり・勤	寡・ひとり・勤	
													円	円	円	円	
				男
女	同居
別居		対象
非対象	家族
退職家族				⑮　その他の控除		円	円	円	円	
														円	円	円	円	
				男
女	同居
別居		対象
非対象	家族
退職家族				⑯　社会保険料等相当額	80,000円	80,000円	80,000円	80,000円	
												⑰　控除額計	円	円	円	円	
④児童に障害があるとき	氏名	障　　害　　名	※障害確認の内容		※⑱　控除後の所得額	円	円	円	円	
			確認書類	手帳等の番号	等　　級	発行者	※⑲　所得限度額	円	円	円	円	
							※添付書類	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〔提示〕　児童扶養手当証書
戸籍謄本(抄本)　住民票の写　所得証書　認定調書　　　　　　　加入医療保険資格情報が分かる書類　減額認定証	
									
							※公募確認		
	注　確認書類は次の書類番号を記入すること〔1身障手帳　　2診断書　　3特別児童扶養手当
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)〕			
		　上記のとおり、ひとり親家庭等医療費受給者証の交付(更新)を申請します。

　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　 　　　住所
　　　　　　　　　　五泉市長　　様　　　　　　氏名	

記入上の注意
1　　①の欄
　　　「生活保護の受給状況」欄及び「児童扶養手当の受給状況」欄は、該当するものを○で囲み、受給している場合には、受給開始年月日を記入してください。
2　　②の欄
　　　ひとり親家庭等となった事由について、該当する記号を○で囲んでください。
3　　③の欄
　　　申請者及び児童(18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者又は障害の状態にある20歳未満の者をいいます。)について記入してください。
4　　④の欄
　　　③の欄に記入した児童に障害があるときは、氏名と障害名を記入してください。
5　　⑤の欄
　　　「保険の種類」欄は、該当する番号を○で囲んでください。
　　　なお、「国保」は国民健康保険、「協会」は全国健康保険協会管掌保健、「組合」は組合管掌健康保険、「共済」は国家公務員共済組合、地方公務員等共済組合又は日本私立学校振興・共済事業団、「船員」は船員保険、「後期」は後期高齢者医療の略です。
　　　また、あなたと③の欄に記入した児童が、保険者等から入院時の食事療養に係る標準負担額減額認定証の交付を受けているときは、受けている方(減額対象者)の氏名を「標準負担額減額認定証の交付(減額対象者)」欄の(　　)内に記入してください。どなたも受けていないときは、「無」を○で囲んでください。
6　　⑦の欄
　　　「配偶者」には、婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含みます。
7　　⑧の欄
　　　あなたと生計を同じくしている(又はあなたが養育者である場合はあなたの生計を維持している)あなたの父母、祖父母、子、孫等の直系血族又は兄弟姉妹があるときに記入してください。
8　　⑨の欄
　　　地方税法に定める同一生計配偶者、扶養親族の合計数を記入してください。
　　　なお、地方税法に定める同一生計配偶者のうち七十歳以上の者、老人扶養親族及び特定扶養親族並びに16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族があるときは、その人数を次により(　)内に再掲してください。
　　(1)　申請者が父又は母の場合にあっては、(イ)に同一生計配偶者のうち七十歳以上の者　 及び老人扶養親族の合計数を、(ロ)に特定扶養親族の数を、(ハ)に16歳以19歳未満の控除対象扶養親族の数を記入してください。
9　(2)　配偶者及び扶養義務者については、老人扶養親族の数を記入してください。
　　　⑩の欄
　　　「児童」とは、地方税法に定める扶養親族以外の18歳未満の者又は障害の状態にある20歳未満の者をいいます。	
10　　⑪の欄
　　　前年(1月から8月までの間に新規申請する人の場合には、前々年をいいます。)の所得について、県民税の所得割の課税標準である総所得金額(母子家庭自立支援給付金に係るものを除く。)、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得の金額、短期譲渡所得の金額(譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除した額)及び商品先物取引に係る雑所得等の金額の合計額を記入してください。
11　　⑫の欄
　　　申請者及びその監護する児童が、児童の父(申請者が父の場合は児童の母)から、児童を扶養するために受け取った金品等の所得の額を記入し、下欄にはその金額の8割(1円未満四捨五入)の額を記入してください。
12　　⑬の欄
　　　地方税に定める障害者又は特別障害者である者の数及びその者に係る控除額を記入してください。
13　　⑭の欄
　　　地方税法に定める寡婦控除、ひとり親控除又は勤労学生控除を受けた場合は、該当するものを○で囲み、その額を記入してください。
　　申請者が母である場合には、寡婦控除及びひとり親控除の額、申請者が父である場合には、ひとり親控除の額は控除しません。
14　　⑮の欄
　　　地方税法に定める雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除又は配偶者特別控除等を受けている場合に、その控除の種類及び額を記入してください。
15　　この申請書に添えていただく書類は、次のとおりです。
　　(1)　あなたと児童の加入医療保険資格情報が分かる書類及び⑤の欄に○印を付した減額認定証
　　(2)　あなたと児童の戸籍の謄本又は抄本とこれらの者の属する世帯全員の住民票の写し
　　(3)　申請者が養育者である場合は、児童の父母の戸籍又は除かれた戸籍の謄本又は抄本
　　(4)　本年1月2日以後現住所に転入された方は、⑨から⑮の欄に記入した事項についての前住所地の市区町村長の証明書
　　(5)　ひとり親家庭等認定調書　別紙のとおり。ただし、②の欄のリ「その他(　)」に該当する場合は、遺児等を証する書類を添えてください。
　　(6)　16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族がいる場合は、16歳以上19歳未満の　　控除対象扶養親族に関する申立書　別紙2のとおり。
　　(7)　児童扶養手当証書を提示できる方は、上記の(2)から(6)までの書類は必要ありません。
16　　※印の欄は、記入しないでください。
17　　この申請書について分からないことがありましたら、担当の職員におたずねください。	

別紙（その１）
ひ と り 親 家 庭 等 認 定 調 書

（申請書②の欄イ離婚に該当する場合）

１  婚姻を解消した場合

婚姻を解消した
父又は母の氏名		
婚姻を解消した年月日	        　　　　年　　　月　　　日	
その他参考事項		

２　事実上の婚姻を解消した場合

 事実婚を解消した
 父又は母の状況	  氏名

  住所

  電話番号	
 同居の期間	         年　　月　　日から          年　　月　　日まで	
事実婚を解消した
理　　　　　　　　由		
 同居時の住所		
 認知の有無	  １　有
  ２　無（理由）	
 仕送りの状況	  １　有
       （１）定期的に有り（月　　　　　　万円）
       （２）時々有り     （１回     　　  万円）
       （３）    年    月まで有りその後無し
  ２　無	
 事実婚を解消した父
 又は母と児童との交
 流の状況（訪問、電
 話、手紙等）		
 申請者の生計
 維持方法		
 その他参考事項		

    上記のとおり相違ありません。

        　　　　年   月   日

住　所
   　
氏　名                            　     
　  五泉市長　様

別紙（その２）

ひ と り 親 家 庭 等 認 定 調 書

（申請書②の欄ロ死亡に該当する場合）

 死亡した
 父又は母の氏名		
 死亡年月日	 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
 その他参考事項		

       上記のとおり相違ありません。

           　　　　年   月   日

住　所

氏　名                                  

         五泉市長　様

別紙（その３）

ひ と り 親 家 庭 等 認 定 調 書

（申請書②の欄ハ障害に該当する場合）

障害の状態にある
父又は母の氏名		
障害名		
確

認

方

法	確認書類	 １　身障手帳　　２　診断書　　３　その他	
	手帳等の番号		
	等級		
	発行者		
その他参考事項		

  上記の確認方法が診断書による場合

 就労状況	  １　就労している
  ２　就労していない
      （理　由）

  ３  現在休職中
      （休職期間）	
 日常生活状況	  １　介護状況　　（常時監護が必要・その他）
  ２  身辺処理状況（手助けが必要・その他）	
 通院等の状況	  通　　　　　　　院　　　　　月平均　　　　回
  過去１年間の入院歴          　回延 　       日間	

  　上記のとおり相違ありません。

      　　　　　年   月   日

住　所
   　
氏　名                            　     

　  　五泉市長　様

別紙（その４）

ひ と り 親 家 庭 等 認 定 調 書

（申請書②の欄ニ生死不明に該当する場合）

 生死が明らかでない
 父又は母の氏名		
 生死が明らかでない期間	 　　　　　　年 　　月　 　日から現在まで	
 生死が明らかでない状況		
 添付書類	 船舶会社、海上保安庁、警察等が発行する生死不明に関す
 る証明書を添付すること。	
 その他参考事項		

     上記のとおり相違ありません。

         　　　　年   月   日

住　所

氏　名                                  

       五泉市長　様

別紙（その５）

ひ と り 親 家 庭 等 認 定 調 書

（申請書②の欄ホ遺棄に該当する場合）

 遺棄している
 父又は母の氏名		
 遺棄している父又は
 母と児童との関係	 １　実父（母）　２　養父（母）　３　認知した父	
 遺棄の区分	 １　父親が家出　２　母親が家出	
 別居の時期	           年　　月から	
 遺棄している父
 又は母の行方の状況	 １ 不明　２ 判明　住所
                      電話	
 仕送の状況	 １ 有（１）定期的に有り（月　　万円）      ２　無
       （２）時々有り     （１回　　万円）
       （３）　年　月まで有りその後無し	

 警察、親類等への
 捜索依頼	 １ 有　（              年　　月　　日警察署届出）
         （親類依頼                 年　　月　　日）
 ２ 無  （理由）	

 離婚の意思	 １　有   ２　無   ３　現在はないが将来は考えたい
  （理由 2･3の場合）	
 離婚の意思がある場合の離婚後の
 子供の養育に関する希望	 １　母親　　　　２　父親	
 遺棄している
 父又は母の酒乱又は
 暴力行為	 １　有　　　　　２　無	
 遺棄している
 父又は母の異性関係	１　有　　　　　２　無	
 遺棄している
 父又は母の犯罪行為	１　有　　　　　２　無	
 遺棄している
 父又は母の貸金業
 者からの借金	１　有　　　　　２　無	
 遺棄している
 父又は母がギャンブ
 ル狂	 １　である　　　２　でない	
 遺棄している
 父又は母の住民登録	 １  有（抹消予定　　年　　月　　日）   ２  無
 ３  他に住民登録（住所     　　　              　          ）	
申請者の
生計維持方法		

遺棄している父又は
母の生活歴
（出生地、職業、
性格等）		
遺棄の要因、理由等		
遺棄している父又は
母からの連絡	 １　有　（最終　　　　　　　年　　月　　日
                           手紙・電話・来訪・その他）
      　その内容は、子供の安否を気遣うものだったか
        （ア）気遣っていた（イ）全く気遣っていなかった
 ２  無	
離婚調停	 １　有　（（ア）調停中（イ）調停不調（取下げ））２　無
    遺棄している父又は母の意思	
遺棄した当時の状況

と現在までの経緯		
遺棄についての今後

の見通し		

     上記のとおり相違ありません。

         　　　年   月   日

住　所

氏　名                            　     

        五泉市長　様

別紙（その６）

ひ と り 親 家 庭 等 認 定 調 書

（申請書②の欄ヘ保護命令に該当する場合）

保護命令を受けた
 父又は母の氏名		

 保護命令日

 確定年月日	年　　 　月　　 　日	

確     定     日
	年       月       日	
 添付書類	 保護命令発令及び確定の事実を証する書類を添付すること。	
その他参考事項		

       上記のとおり相違ありません。

           　　　　年   月   日

住　所

氏　名                                 

         五泉市長　様

別紙（その７）

ひ と り 親 家 庭 等 認 定 調 書

（申請書②の欄ト拘禁に該当する場合）

 拘禁されている
 父又は母の氏名		

 拘禁期間	年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日までの予定	
 添付書類	 刑務所長等の発行する拘禁証明書を添付すること。	
その他参考事項		

       上記のとおり相違ありません。

           　　　　年   月   日

住　所

氏　名                                 

         五泉市長　様

別紙（その８）

ひ と り 親 家 庭 等 認 定 調 書

（申請書②の欄チ未婚の女子で懐胎した者に該当する場合）

 父の状況	 １ 不明
      （理由）

 ２ 判明
       氏　　名
       住　　所
       電話番号
       妻の有無        １　有    ２　無	

 仕送りの状況	 １ 有
    （１）定期的に有り（月　　　　万円）
    （２）時々有り     （１回　　　万円）
    （３）    年    月まで有りその後無し
 ２ 無	

父との交流の状況

 （訪問、電話、手
 　紙等）		

 申請者の生計
 維持方法		
その他参考事項		

       上記のとおり相違ありません。

           　　　　年   月   日

住　所
            
氏　名                            　     

         五泉市長　様

別紙（その９）

ひ と り 親 家 庭 等 認 定 調 書

（申請書②の欄リその他に該当する養育者の場合）

父の状況	
 １ 死亡（　　　　年　　月　　日死亡）

 ２ その他	
母の状況	 
１ 死亡（　　　　年　　月　　日死亡）

 ２ その他	

 児童を養育するに

 至った経緯		

 その他参考事項		

       上記のとおり相違ありません。

           　　　　年   月   日
                                                 
住　所
            
氏　名                                  

         五泉市長　様

別紙２

１６歳以上１９歳未満の控除対象扶養親族に関する申立書
　（ひとり親家庭等医療費受給者用）

私の所得税法上の扶養親族のうち、前年（１月から８月までの間に新規申請する場合は前々年）の１２月３１日において年齢が１６歳以上１９歳未満であった者において、以下のとおり申し立てます。

１６歳以上１９歳未満の控除対象扶養親族	
	フリガナ
氏　　名	続柄	生年月日	就労の有無	別居の場合の住所	
１			　　年
月　 日	有
無		
２			　　年
月　 日	　有
　無		
３			　　年
月　 日	　有
　無		
４			　　年
月　 日	　有
　無		
５			　　年
月　 日	　有
　無		

注　１　所得税法上の扶養親族とは、前年（請求日が１月から８月までの間にある場合は、前々年）の１２月３１日（年の途中で死亡した場合には、その死亡日）において、次のいずれにも該当する方をいいます。
①	配偶者以外の親族（６等親以内の血族及び３親等以内の姻族）か、都道府県等から養育を委託された児童（いわゆる里子）である
②	あなたと生計を同一にしている
③	前年（１月から８月までの間に新規申請する場合は、前々年）の所得税法上の合計所得金額が３８万円以下である
④	青色申告者の事業専従者として給与の支払をうけていない又は白色申告者の事業専従者でない
　　２　本年１月２日以後現住所に転入された方で16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族が第４条第３項第２号及び第３号に規定する扶養義務者でない場合は所得についての前住所地の市区町村長の証明書を添付してください。

　上記のとおり相違ありません。

　　   　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

　　五泉市長　様