第９号様式
ひとり親家庭等医療費受給者変更届

受 給 者 番 号	受給者氏名		性
別	男・女	
	生年月日	年　　　月　　　日	
住　　　　所		
届　出　事　項	変更年月日	年　　　月　　　日	
１　氏名の変更

２　住所の変更

３　医療保険の種類又は
記載事項の変更

４　減額認定証の記載事項の変更等
(減額認定証の交付・返納を含む｡)

５　受給者のうち一部の
　者に係る資格喪失

６　新たに監護又は養育
　する児童が生じたこと
	変更理由	
変　　　　更　　　　事　　　　項	
旧	新	

上記のとおり変更したので受給者証を添えて届け出ます。

年　　　月　　　日
住　　所
届 出 者
氏　　名                      　　　　　

五泉市長　様

注　１　届出事項の該当する番号を○で囲んでください。
　　２　変更理由は詳しく記載してください。