様式第６号（第７条関係）

急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備

設置届出書

　　年　　　月　　　日
五泉市消防長　様　　　　　　　　
届出者
住　所 
電話　　　　（　　　　）　　　　　
氏　名      　　　　　     　　　　　㊞	
防　火
対象物	所在地	電話　　　（　　　）　　　　　	
	名称		用途		
設置
　
場所　	構　　　　　　　造	場　　　　　　　所	床　　　面　　　積	
		屋内（　　　階）・屋外	㎡	
	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気
設備等	有・無	
届
出
設
備	電　　圧	
Ｖ	全出力又は　　　　蓄電池容量	Ｋｗ
ｋＷｈ	
	着工（予定）年月日	年　　月　　日	竣工（予定）年月日	年　　月　　日	
	設備の概要	種別	キュービクル式（　屋内　・　屋外　）・その他	
			
主任技術者氏名		
工事
施工者	住所	電話　　　　（　　　　）　　　　　	
	氏名		
※　　受　　　付　　　欄	※　　経　　　過　　　欄	
		
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　電圧欄には、変電設備にあっては、１次電圧と２次電圧の双方を記入すること。
３　全出力又は蓄電池容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
　　　４　届出設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に記載して添付すること。
　　　５　※印の欄は、記入しないこと。
　　　６　当該設備の設計図書を添付すること。