第10号様式

受給者番号	受給者氏名		性別	男・女	
	生年月日	 　　　　　　　　   年　　　　月　　　　日	
住  所		

１　疾病・負傷の具体的内容

２　事故発生原因及び発生月日

３　受診先医療機関の名称

４　所轄警察署の立会いの有無　（ 有　・　無 ）

                      有のとき：警察署名　　                　　　　　　　

５　加害者の氏名、住所及び勤務先

	
ひとり親家庭等医療費受給者被害届
　

上記のとおり第三者の行為を原因とする疾病又は負傷について医療その
他の療養を受けたので受給者証を添えて届け出ます。
年　　　　月　　　　日

住　所
届出者
氏  名 　　　　　　　               　
（受給者との続柄　                     ）
五泉市長    様