第８号様式

ひとり親家庭等医療費支給決定通知書

                                        　　　　　第　　　　　号
                                                  年　　月　　日

                       　　　　　 様

                                    　　　　　　　　五泉市長   　 　　   

    　  　年　 月　 日付けで申請のあった標記医療費については、下記のとおり支給することに決定したので通知します。

記
     
  １  支　給　額
          　
  ２  支給方法

  （１）　　年　　月　　日までに市役所へ印鑑をご持参のうえおいでください。
  （２）　　　　　　　銀行　　　　　支店へ口座支払いたします。

付記
　１   この決定について不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に市長に対して審査請求をすることができます。
  ２　 この決定について不服があるときは、決定があったことを知った
日の翌日から起算して６か月以内（決定について審査請求を行った場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内）に五泉市を被告（訴訟においては市長が被告の代表者となります。）として新潟地方裁判所にこの処分についての取消しの訴えを提起することができます。