第６号様式の２　　　   　      　 （表）     　　　　　(受給者が記入してください）
制度種別	県老	県障	県 親	単子		
県単医療費助成申請書（柔道整復施術用）
                                                        　 年     月　　　日
   五　泉　市　長 　様
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所                              
申請者
                                       　　　　氏　名  　　　　                        印

下記のとおり金　　　　　円（診療月　　年　　月分）の医療費の
助成を申請します。
　　　上記の医療費助成額の受領に関する権限を下記の者に委任します。

                                         　　　　 代理人住所
                                     　　　　　　代理人氏名                        　　 	
受給者証番号		保険者名		
受給者氏名		記号・番号		
受療者氏名		被保険者氏名		
自己負担割合	３割	２割	１割		
振込指定
金融機関名	銀行名		口座番号		
			フリガナ
口座名義人		
	支店名				
※	他法負担額		一部負担金額		決定額		
　注１ ※印欄は記入しないこと。
　注２ 助成申請額の算出方法等裏面参照。
　◎記名押印に代えて自署することができます。
                           　　　　　　　　                       (柔道整復師が記入してください）
　　　　領　収　書       （診療月　　年　　月分）	
	療養に要した費用 A	自己負担額 B	県単一部負担金領収済額 C	県単医療費助成額 B-C	
１日目	円	円	円	円	
２日目	円	円	円	円	
３日目	円	円	円	円	
４日目	　円	円	円	円	
５日目以降	円	円	円	円	
計	円	円	円	                 円	
他法負担等
の有無	障害者総合支援法・母子保健法・児童福祉法・
その他（　　　　　）	  公費分費用		
		  患者負担額(公費分）		
    上記のとおり県単一部負担金を領収しました。

 　　　 年     月　　　日
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  所在地
柔道整復師 名　称
様　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印	
  注１　Ｂ欄の自己負担額には、医療保険各法の一部負担金に相当する金額（円単位四捨五入）を
　　　　記入すること。

第６号様式の２　　　　　　　　　　　　（裏）

１　助成申請額の計算方法
     対象者の療養に要した費用から保険給付額、他法負担額及び次の一部　
　 負担金を控除した額が申請額となります。

<県老の場合>
  ○ 療養に要した費用の２割（経過措置対象者は１割）

<県障・県親・単子の場合>
　○ １日につき530円（同一施術所については月４日までとし、かつ　
その際の自己負担額が530円に満たないときは当該額）

２　不明な点は、市町村の担当窓口におたずねください。