第５号様式

ひ と り 親 家 庭 等 医 療 費 受 給 者 証 再 交 付 申 請 書

受給者証

番　 　　　号		受給者氏名		
		生年月日	          年     月     日	

住所		
再交付申請

の理由		

      上記のとおり申請します。

        　　　　　年   月   日

                            住　所
   　               申請者
  　                        氏　名                            　     

　  　　　　五泉市長　様

注　１  再交付申請の理由は具体的に詳しく記載すること。

    ２  破損又は汚損した場合は、受給者証を添えて提出してください。

    ３  紛失した受給者証を発見したときは、速やかに返送してください。