第４号様式

第　　　　　号
年　　月　　日

                     様

                             　　五泉市長  　 　　   

年　  月　 日付けでひとり親家庭等医療費受給者証交付申請がありましたが、審査の結果、次の理由により資格が認められませんので通知します。

     氏 名

     理 由

付記
１　この決定について不服があるときは、決定があったことを知った
日の翌日から起算して３か月以内に市長に対して審査請求をすることができます。
２　この決定について不服があるときは、決定があったことを知った　　　日の翌日から起算して６か月以内（決定について審査請求を行った
場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内）に五泉市を被告（訴訟においては市長が被告の代表となります。）として新潟地方裁判所にこの処分についての取消しの訴えを提起することができます。