ひとり親家庭等医療費助成受給者台帳
第3号様式
台帳番号			
申　請　者	フリガナ

氏名		男・女	生年月日	年　　月　　日　	備　　考	受給資格の該当要件	受給者証交付(更新)再交付年　 月　 日	受領印	
	住所		電話番号			１		３		・　 ・ 		
	職業		勤務先		電話番号			２		４		・　 ・ 		
受給者証
番　　　　　号	氏　　　名	続　柄	被保険者

との関係	生年月日	性 別	資格取得

年月日	資格喪失

年月日	減額認定証の交付
（減額対象者…○印）	備考	・　 ・ 		
																	・　 ・ 		
				・　 ・ 	男・女	・　 ・ 	・　 ・ 										・　 ・ 		
				・　 ・ 	男・女	・　 ・ 	・　 ・ 										・　 ・ 		
				・　 ・ 	男・女	・　 ・ 	・　 ・ 										・　 ・ 		
				・　 ・ 	男・女	・　 ・ 	・　 ・ 										・　 ・ 		
				・　 ・ 	男・女	・　 ・ 	・　 ・ 										・　 ・ 		
加入医療保険	被保険者	氏　 名		続　柄		振込指定機関	金融機関名		備　 　　考		
							種別

	普・当

その他			
		住　 所							
	保険種別	協・組・船・共・国保・後期	記号番号							
						口座番号				
	保険者名							
				氏名				
	保険者住所