様式第５号（第10条関係）
	受益者コード										
第　　　　　号
年　　月　　日

住所
氏名（名称）　　　　　様
五泉市長　　　　　　　　

下水道事業受益者負担金過誤納金還付（充当）通知書

次のとおり受益者負担金に係る過誤納金を還付（充当）しますから、五泉市下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第10条第２項の規定により通知します。

記	
	年度	第　　　期		
	納入年月日	年　　月　　日		
	区分	納入額	更正額	差引過納額		
	負担金額	円	円	円		
	計					
			
	充当内訳	年度期別	未納の金額	充当額	未　納
差引額　還　付		
			負担金	延滞金	督促手数料	還付加算金	計				
		年度第　　期	円	円	円	円	円	円	円		
		年度第　　期									
		年度第　　期									
		年度第　　期									
		年度第　　期									
		計