様式第14号（第３条関係）

個人番号カード（マイナンバーカード）の取得又は交付申請の状況に関する誓約書

年　　月　　日

　五泉市長　　　　　　　　様

住　　　　所
商号又は名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　私は、次の事項について誓約いたします。
　また、誓約した内容が事実と異なることが判明した場合には、入札参加資格の取消し等、市の行う一切の措置について異議申立てを行いません。

　令和　年　月　日現在において、五泉市に住所を有する従業者（雇用期間に定めのない常勤職員（法人の場合においては常勤の役員を、個人である場合においてはこの事業主を含む。）に限る。）のうち個人番号カード（マイナンバーカード）を取得又は交付申請した者の割合が７０％以上（小数点以下切捨て）であること。

個人番号カード（マイナンバーカード）を取得又は交付申請した者の合計人数

従業者数

	／	＝
		
		人	人	％（小数点以下切捨て）