様式第25号

児童手当・特例給付個人番号変更等申出書
【申出先】
　　五泉市長殿

　　　私は、児童手当等の受給に関する個人番号の変更等について、以下のとおり申し出ます。

1．個人番号の変更等を申し出る事由
　(1)　受給者の個人番号が変更されたため
　(2)　配偶者等(2人以上で児童を養育している場合の配偶者、未成年後見人、父母等(請求者が父母指定者の場合に限る。))の個人番号が変更されたため
　(3)　児童の個人番号が変更されたため
　(4)　離婚等により、配偶者等の個人番号を消滅させるため
　(5)　婚姻等により、配偶者等の個人番号を新たに登録するため

2．個人番号の変更等の内容について
　(1)　の場合
　	変更前の個人番号	変更後の個人番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　(2)　の場合
　	ふりがな	変更前の個人番号	変更後の個人番号	
	配偶者等の氏名			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　																									

　(3)　の場合
　	ふりがな	変更前の個人番号	変更後の個人番号	
	児童の氏名			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　																									

　(4)　の場合
　	ふりがな	
	配偶者等の氏名	
	　	
	　	

　(5)　の場合
　	ふりがな	配偶者等の個人番号	事由の発生した年月日	
	配偶者等の氏名			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　　　　年　　　月	
	　														
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　【申出人】(児童手当・特例給付の受給者)
　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　氏名