様式第23号
※整理番号	
※受付年月日 　　　　 ・　 ・　　	

五　泉　市　長　殿

学校給食費等徴収（支払）変更申出書

学校給食費等徴収（支払）撤回申出書

児童手当
からの
特例給付

第1項

第2項

私は、児童手当法第21条　　　　　　規定に基づいて行った学校給食費等の徴収等に

ついて、以下のとおり申し出ます。

記

1．	申出の別　　　　　　　　　申出の変更　・　　申出の撤回

2．変更の場合
児童の氏名	児童手当等から徴収する
（支払う）費用（変更後）	徴収期間（変更後）	

　　　　　　年　　　月　　　日

住　所（法人の主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名（法人名等）　　　　　　　　　　　　　　　　

【備考】必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。