様式第５号
児童手当・特例給付父母指定者管理情報	
	届出
年月日	指定を行う
父母等の氏名	父母指定者氏名	対象児童	父母等の
帰国見込
年月日	支給事
由消滅
年月日	備考	
	
			氏　名	性別	生年月日	住  所	氏 名	父母指定者
との関係	生年月日	住  所					
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※対象児童の住所は父母指定者と住所が異なる場合に記入を要する。