様式第３号

	

	整理
番号	

児童手当　
　　　　　　　　　　関係書類返戻・保留情報
特例給付　

請　求　者	
氏名（法人名等）	

	
住所（施設等所在地）	

返　戻・保　留
理　　　　　由	

	

返戻・保留通知年月日	

再 提 出 年 月 日	

調 査 等 完 了 年 月 日	

備考