様式第2号
(表面)
児童手当受給者情報(施設等受給者用)	
　	受給者	(ふりがな)	　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	職業	ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等でない者	支払金融機関	名称	支店名	　	
		設置者等の氏名
(法人名等)	　																	銀行
金庫
信組
農協
漁協	支店コード
(3ケタ)	　		
																					　	　	　			
		性別	男・女	生年月日	・　　・　　	施設等の名称	　　	施設等の種類	　		口座番号	口座名義		
											　	　	　	　	　	　	　	　		
		設置者等の住所地(法人の主たる事務所の所在地)	〒　　　―

　　　電話　(　　　)	施設等所在地又は里親住所地	〒　　　―

　　　電話　(　　　)		
	加入している公的年金制度の種別	認定年月日	支給開始年月	手当月額		
	ア．厚生年金保険　　　イ．国民年金　　　ウ．その他(　　　)
※アのうち、以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に○を記入してください。
　(　)私立学校教職員共済　　　　(　)地方公務員等共済
　(　)国家公務員共済	・　　・　　　	・　　　　　	3歳未満分　　　　　　　　　　　円

3歳以上分　　　　　　　　　　　円

　　　計　　　　　　　　　　　円		
		支給事由消滅年月日・消滅事由				
	備考	　	・　　・　　　				
			(消滅事由)