様式第1号
(表面)
児童手当・特例給付受給者情報	
　	受給者	(ふりがな)	　	性別	男・女	生年月日	・　　・　　	職業	ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等でない者	配偶者の有無	有・無	　	
		氏名
(法人名等)	　										
		住所
(法人の主たる事務所の所在地)	〒　　　―

電話　　　　　(　　　　　)　　　　　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		1月1日時点の住所(1～5月分は前年、6～12月分は本年)	(上欄と異なる場合に記入してください)	⑧支払希望金融機関	名称	支店名	口座番号	口座名義		
					銀行
金庫
信組
農協
漁協	支店コード
(3ケタ)	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
						　	　	　											
	配偶者等	(ふりがな)	　	住所
(請求者と異なる場合)	　		
		氏名	　				
		職業	ア．被用者
イ．公務員
　(勤務先：　　　　)
ウ．被用者等でない者	　個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	1月1日時点の住所(1～5月分は前年、6～12月分は本年)	(上欄と異なる場合に記入してください)		
	児童	　　　　　　　　氏名及び
個人番号(別居監護の場合)	続柄	生年月日	同居・別居の別	海外留学をしている場合の出国年月	住所	監護の有無	生計関係	児童との関係	児童手当・特例給付該当年月日	非該当年月日		
											3歳未満	　3歳以上小学校修了前	小学校修了後中学校修了前			
		　	　	・　・　	同・別	　　　　年　　月	　	有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・	・　・	・　・	　　　・　・		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　														
		　	　	・　・　	同・別	　　　　年　　月	　	有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・	・　・	・　・	　　　・　・		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　														
		　	　	・　・　	同・別	　　　　年　　月	　	有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・	・　・	・　・	　　　・　・		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　														
		　	　	・　・　	同・別	　　　　年　　月	　	有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・	・　・	・　・	　　　・　・		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　														
		　	　	・　・　	同・別	　　　　年　　月	　	有・無	同一・維持	・未成年後見人
・父母指定者
・同居父母	・　・	・　・	・　・	　　　・　・		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　														
	加入している公的年金制度の種別	扶養親族等及び児童の数	人	認定年月日	支給開始年月	手当月額		
	ア．厚生年金保険　　　イ．国民年金　　　ウ．その他(　　　　)
※アのうち、以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に○を記入してください。
(　)私立学校教職員共済　　　　(　)地方公務員等共済
(　)国家公務員共済	　うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数	(　　人)	　　　　　・　　　　・　　　	　　　　　　　　・	・3歳未満分
円　
・3歳以上小学校修了前分
円　
・中学生分
円　

計　　　　　　　　　　　円　		
		所得の状況	年分所得額　

円　	　　　支給事由消滅年月日・消滅事由				
				　　　　　・　　　　・　　　				
	備考	　							
			区分	児童手当	(消滅事由)