申立書
継続申立書

（様式第６号の６）
児童手当等の受給資格に係る

（配偶者からの暴力（ＤＶ）のため住民票上の住所地と異なる市町村に居住している方）

五泉市長　様

【申立人】（児童手当等の請求者）
　実際に居住している住所
〒　　　－　　　　

　氏　名　　　　　　　　　

　私は、配偶者からの暴力のため住民票上の住所地には居住せず、【現在は　／　６月１日時点において】下記の住所地に居住しているとともに、児童を監護し、かつ、生計を同じくしていることについて申し立てます。

記

１　受給者

ア　実際に居住している住所地	〒　 －		
イ　住民票上の住所地	〒　 －		

２　対象児童

１人目	（１）氏名等	氏名（ふりがな）	性別	生年月日	
		　　　　　　　　（　　　　　　　）	男・女	
年　　月　　日

	
	（２）実際に居住している住所地	
申立人と同住所・別住所（　　　　　　　　　　　　　　　　）（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

申立人と同住所・別住所（　　　　　　　　　　　　　　　　）（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

	（３）住民票上の住所地		
２人目	（１）氏名等	氏名（ふりがな）	性別	生年月日	
		　　　　　　　　（　　　　　　　）	男・女	
年　　月　　日

	
	（２）実際に居住している住所地	
申立人と同住所・別住所（　　　　　　　　　　　　　　）（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

申立人と同住所・別住所（　　　　　　　　　　　　　　）

	（３）住民票上の住所地		
（注）【　】は提出する書類（認定請求書または現況届）により選択してください。