（様式第6号の5）
児童手当等の受給資格に係る申立書	申立書	
	継続申立書	
（同居父母）
　五泉市長　様

【申立人】(児童手当等の請求者)　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　 
〒  　   －　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　 

　私は、児童手当法（昭和46年法律第73号）第4条第4項の規定に基づく児童と同居している者として、下記のとおり申し立てます。

記
同 居 し て い る 児 童	氏　名

〔性別〕（生年月日）	〔 男 ・ 女 〕 （　　　年　　月　　日生）　	
	氏　名

〔性別〕（生年月日）	〔 男 ・ 女 〕 （　　　年　　月　　日生）　	
	氏　名

〔性別〕（生年月日）	〔 男 ・ 女 〕 （　　　年　　月　　日生）　	
別 居 し て い る 配 偶 者　 (上記児童の親)の状況	氏　名		
	上記児童との続柄		
	住　所	〒　　　―

勤務先：	
配偶者との別居に係る状況	※該当欄にレ、その他の場合は〔　　〕に具体的理由を記入してください。

　 □離婚協議中につき別居している

　 □その他〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	

市処理欄	　　（添付書類）　　□ 内容証明郵便の謄本　　　　　　　　　□ 調停期日呼出状の写し

　　　　　　　　　　□ 家庭裁判所における事件係属証明書　　□ 調停不成立証明等

　　　　　　　　　　□ 戸籍　　　　　　　　　　　　　　　　□ その他