（様式第６号の４）

申立書
継続申立書

児童手当等の受給資格に係る　
（未成年後見人）

五泉市長　様

【申立人】（児童手当等を請求した未成年後見人）
　住　所（法人の場合は主たる事務所の所在地）　
〒　　　－　　　　

　氏　名（法人名）　　　　　　　　　

　私は、児童の未成年後見人であることを【当該児童の戸籍抄本を添えて】申し立てるとともに、当該児童の父母の状況等について、下記のとおり申し立てます。
　
記

１	未成年被後見人である児童の氏名等	氏　名	性別	生年月日	
			男・女	
　年　月　日生	
			男・女	
　年　月　日生	
２	上記の児童の父母の状況	続柄	氏　名	住所等	
		父		〒　　-

勤務先：	
		母		〒　　-

勤務先：	

（注１）現況届の提出時は【　】を省略することができます。
（注２）父又は母が公務員の場合は、勤務先を記入してください。（公務員でない場合は記入不要です。）