様式第12号（第16条関係）
	受益者コード										
下水道事業受益者負担金受益者（納付代理人）住所変更申告書

年　　月　　日
五泉市長　　　　　様

受益者
納付代理人
住所
氏名　　　　　　　　　

下記のとおりの住所を変更しましたので、五泉市下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第16条の規定により申告します。	
	新住所			
	旧住所			
	摘要