様式第11号（第15条関係）
	受益者コード										
下水道事業受益者負担金納付代理人申告書

年　　月　　日

五泉市長　　　　　様

受益者住所
氏名　　　　　　　　　
納付代理人住所
氏名　　　　　　　　　

五泉市下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第15条の規定により負担金納付に関する事項を処理させるための納付代理人を決定（変更・廃止）しましたから申告します。	
	物件の表示		
	土地の所在	地目	地積	負担金額		
			㎡	円		

							

							
備考