様式第９号（第13条関係）
	受益者コード										
下水道事業受益者負担金減免申請書

年　　月　　日

五泉市長　　　　　様

住所
氏名　　　　　　　　　

次の理由により、下水道事業受益者負担金の減免を受けたいので、五泉市下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第13条第１項の規定により申請します。	
	減免を受けようとする土地内容		
	土地の所在	地目	地積	備考		
				㎡			

							

減免を受けようとする理由	
	調査年月日		調査員