様式第７号（第12条関係）
	受益者コード										
下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書
年　　月　　日

五泉市長　　　　　様
住所
氏名　　　　　　　　　

次の理由により、下水道事業受益者負担金の徴収猶予を受けたいので、五泉市下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第12条第１項の規定により申請します。	
	土地の所在	地目	地積	負担金額	徴収猶予の期間	徴収猶予を受けたい金額		
			㎡	円	から
まで	円		
					から
まで			
					から
まで			
					から
まで			
					から
まで			
					から
まで			
					から
まで			
徴収猶予を受けようとする理由	
	調査年月日		調査員