様式第６号（第10条関係）
	受益者コード										
下水道事業受益者負担金過誤納金還付請求書

年　　月　　日
五泉市長　　　　　様

住所
氏名　　　　　　　　　

五泉市下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第10条第３項の規定により下記の金額の還付を請求します。	
		徴収番号			
	還付請求金額			
	内
　訳	年度下水道事業受益者負担金		
		納めた年月日			
			納めた金額	正しい金額	差引還付金		
		納付額	円	円	円		
		還付加算金					
		計					
	理　由