様式第２号（第４条関係）
	受益者コード										
下水道事業受益者異動申告書
年　　月　　日

五泉市長　　　　　様

受益者住所（所在地）
氏名（名称）　　　　　　　　
旧受益者住所（所在地）
氏名（名称）　　　　　　　　

次の土地について、受益者に異動があったので、五泉市下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第４条第１項の規定により申告します。	
	土地の所在	地目	当初地積	異動地積	異動原因	異動年月日		

								

								
摘要