様式第1号(第3条関係)
　　五泉市長　様
年度　五泉市下水道事業受益者申告書
　	負担区	　	
	申告書番号	　	
申告日　　　　　年　　　月　　　日　　　　　
様　　　　	土地所有者
住(居)所	　	
	(ふりがな)
氏名又は法人名及び代表者名	　	
電話番号　　　　　(　　　)　　　　　　
　	提出期限	　	
　　　　○五泉市下水道事業受益者負担に関する条例施行規程第3条の規定により次のとおり申告します。
　　　　○受益者負担金適正賦課のため固定資産台帳閲覧について同意いたします。
土地の所在地	土地所有者以外の受益者(権利者)	
所在地	地目	地積
(m2)	該当番号	権利の種類	(ふりがな)
氏名	
番号	大字・小字	本番	枝番	枝枝番	台帳		減免(％)	住所		
					現況		猶予	地積(平方メートル)	電話番号	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　　(　　　)	
							　	　	　	
					　					
							　	　	　　(　　　)	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　	　	　	
					　					
							　	　	　　(　　　)	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　	　	　	
					　					
							　	　	　　(　　　)	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　	　	　	
					　					
							　	　	　　(　　　)	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
							　	　	　	
					　					
							　	　	　　(　　　)	

記載要領

1　この申告書は、負担金の「賦課対象区域」として告示された区域内の土地の所有者が受益者として申告するものです。
2　この申告書の地番、地積等に変更がない場合、そのまま記名してください。
3　この申告書の提出がない場合は、変更のないものとみなします。
4　土地所有者以外の受益者(権利者)がある場合は、権利者に内容を確認していただき必ず記名してください。
5　権利の種類欄には、地上権、質権、使用貸借、賃貸借の内該当するものを記入してください。なお所有権が移転している場合は、所有権移転と記入してください。
6　該当番号欄には、左端の番号を記入してください。
7　負担金の徴収猶予を希望される方は、猶予欄に必ず○印をつけていただき、別紙受益者負担金徴収猶予申請書にも該当事項を記入して提出ください。
8　この申告書の提出後、受益者に変更があった場合はその旨をすみやかに届け出てください。

○問い合わせ先
　　不明な点がございましたら、下記までお問い合わせください。