様式第21号（第14条関係）
意　　　　　　見　　　　　　書
交　付　番　号
年　　月　　日
新潟県知事　様
五泉市消防長　氏　　　　　　名　
年　　月　　日付けで（申請者の氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名）から、液化石油ガスの貯蔵施設等の許可を受けるため、意見を求めてきたが、これについての意見は、次のとおりである。
記
１　……………………
２　……………………
３　……………………
４　……………………
５　……………………