様式第20号（第14条関係）
	整理番号		
	受理年月日	年　　月　　日	
	交付年月日	年　　月　　日	
	交付番号		
意　見　書　交　付　申　請　書
年　　月　　日
五泉市消防長　様
氏名又は名称及び法人にあっては
その代表者の氏名　　　　　　　　
住　所
液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律（昭和42年法律第149号）に定めるところにより、貯蔵施設等の許可を受けたいので、同法第36条第２項又は同法施行規則第56条第２項に定める意見書を交付されたく、別添関係書類を添えて申請いたします。