様式第19号（第13条関係）
（表）
9.1㎝		
			5.5
㎝	
	第　　号
消防警戒区域立入許可証
現住所
所　属
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生
有効期間　
五泉市消防長　　　　　　　　			
				
（裏面記載事項）
年　　月　　日交付
本証は消防法施行規則（昭和36年自治省令第６号）により発行したものである。
１　本証の有効期間が過ぎたとき、又は本証を所持する理由がなくなったとき、若しくはその必要がなくなったときは、速やかにこれを返納すること。
２　本証を紛失したときは、速やかにその旨を発行者に届け出ること。
３　本証の所持者であっても、現場の状況により出入りを禁止し、又は制限することがある。