様式第18号（第12条関係）
変　　更
指定消防水利 撤　　去 届 出 書
使用不能
年　　月　　日
五泉市消防長　様
届出者
住　所
電話　　（　）
氏　名　　　　　　　　	
指定消防水利の所在地　及　び　名　称	地名地番		
	名称		
理
　　　　　　　　　　　　由		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
備考　　※印の欄は、記入しないこと。