様式第7号（第7条関係）

ネ オ ン 管 灯 設 備 設 置 届 出 書

　　　年　　　月　　　日
五泉市消防長　様　　　　　 
届出者
住　所
電話　　　　（　　　　）　　　　　
氏　名　　　 　　　    　　　　　㊞	
防
火
対
象
物	所在地	電話　　　　　　　　　番	
	名称	

	用途		
届

出

設

備	設備容量	

	着工（予定）
年月日	年  　 月 　　日	竣工（予定）
年月日	年　　　月　　　日	
	設
備
の
概
要		
工
事
施
工
者	住所	電話　　　（　　　）　　　　	
	氏名		
※　　受　　　付　　　欄	※　　経　　　過　　　欄	

		
備考　１　法人にあつては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　届出設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に記載して添付すること。
　　　３　※印の欄は，記入しないこと。
　　　４　当該設備の設計図書を添付すること。