様式第17号の２（第11条関係）
（表）
9.1㎝		
			5.5
㎝	
	第　　号
火災予防立入検査証
所　属
階　級
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生
有効期間　
五泉市消防長　　　　　　　　			
				
（裏面記載事項）
年　　月　　日交付
本証は消防法第４条の２の規定により発行したものである。
１　検査の際は、本証を提示すること。
２　本証は、検査以外に使用しないこと。
３　本証は、本人以外の者に貸与又は使用させてはならない。
４　本証の有効期間が過ぎたとき、又は本証を所持する理由がなくなったときは、速やかにこれを返納すること。
５　本証を紛失したときは、速やかにその旨を発行者に届け出ること。