様式第17号（第11条関係）
（表）

「注意事項」
１　　職員は、別命のある場合を除き、勤務中は立入検査証を携行
　　しなければならない。
２　　職員は、服務の執行に際し関係者から請求があるときは、こ
　　の立入検査証を呈示しなければならない。
３　　職員は、この立入検査証に関し、次の行為をしてはならない。
（１）	他人に貸与し、又は譲渡すること。
（２）	記載事項を書き換えること。
（３）	不正に使用すること。
４　　職員は、この立入検査証を紛失し、又は毀損しないように注
　　意しなければならない。

第　　　　号
立　入　検　査　証
氏　　　名
　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　月　　日
交付年月日　　　　　　年　　月　　日
　　上記の職員は、消防法第4条第2項、第16条の3の2第3項、第
　16条の5第3項及び第34条第2項、火薬類取締法第43条第1項、
　ガス事業法第172条第1項並びに液化石油ガスの保安の確保及び取
　引の適正化に関する法律第83条第1項の規定により立入検査等を行
　う者であることを証する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五泉市消防長　　　印

(裏)

備考　１　地は白、消防章及び文字は黒とする。
　　　２　縦５．５センチメートル、横９．１センチメートルの厚紙とする。