様式第16号の３（第10条の２関係）

年　　月　　日
五泉市消防長　様
申請者
住　所
電話　　（　）
氏　名　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　（　　）	
	氏名		
設置場所		
タンクの構造	形状		
	寸法	㎜	容量		
	材質記号及び板厚		
タンクの最大常用圧力	kPa	
検査の種類及び検査希望年月日		
タンクの製造者及び製造年月日		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	※　手　数　料　欄	
			
備考
１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
３　タンクの構造設備明細書を添付すること。