様式第16号の２（第10条関係）
　廃止届出書
年　　月　　日
五泉市消防長　様
届出者
住　所
電話　（　）
氏　名　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの　　場　　所	所在地		
	名称		
類、品名及び最大　　数　　量	類	品名	最大貯蔵数量	一　日　最　大取扱数量	
					
貯蔵又は取扱方法　の　概　要		
廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止理由		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
備考
１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。