様式第16号（第10条関係）
　届　出　書
年　　月　　日
五泉市消防長　様
届出者
住　所
電話　　（　）
氏　名　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの　　場　　所	所在地		
	名称		
類、品名及び最大　　数　　量	類	品名	最大貯蔵数量	一　日　最　大取扱数量	
					
貯蔵又は取扱方法　の　概　要		
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要		
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
貯蔵又は取扱いの開始予定期日又　は　期　間		
そ　　の　　他必要な事項		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
備考
１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
３　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。