様式第15号(第9条関係)

とう

指定洞道等届出書(新規・変更)
　　年　　月　　日

　五泉市消防長　様

届出者　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　
代表者名　　　　　　　　印	
設
とう

置
者	法人の名称	　	
	代表者氏名	　	
洞道等の名称	　	
設
置
場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
その他必要事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　１　※印の欄は、記入しないこと。

とう

　２　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。