様式第13号（第8条関係）

道　路　工　事　届　出　書

　　　年　　　月　　　日
五泉市消防長　様　　　　　
届出者
住　所
電話　　　　（　　　　）　　　　
氏　名　　　　　　        　　　　　　㊞	
工事予定日時	自　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分

至　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	
路線及び箇所		
工事内容		
現場責任者氏名		
※　　受　　　付　　　欄	※　　経　　　過　　　欄	

		

備考　１　法人にあっては、その名称、代表者の氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　３　工事施工区域の略図を添付すること。