様式第12号（第8条関係）

水届出書

水道

断
減

　　年　　　月　　　日
五泉市消防長　様　　　　　 
届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　（　　　　）　　　　
氏　名　　　　　　        　　　　　　㊞	
減　断	水予定日時	自　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日

至　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	
減　断	水　 区 　域		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名		
※　　受　　　付　　　欄	※　　経　　　過　　　欄	

		

備考　１　法人にあっては、その名称、代表者の氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　３　断・減水区域の略図を添付すること。