様式第11号（第8条関係）

催　物　開　催　届　出　書
　　　年　　　月　　　日
五泉市消防長　様　　　　　 
届出者
住　所
電話　　　　（　　　）　　　　　
氏　名　　　        　　　　　　　㊞	
防火

対象

物	所在地	
電話（　　　）　　　　　	
	名称	
	本来の
用途	
	
使

用

箇

所	位　　　　　　置	面　　　　　積	客　席　の　構　造	
		　　㎡		
	消防用設備等又は
特殊消防用設備等の概要	
	
使用目的		
使用期間		開催時間		
収容人員	
人	避難誘導及び消火活
動に従事できる人員	
人	
防火管理者氏名		
その他
必要な事項		
※　　受　　　付　　　欄	※　　経　　　過　　　欄	

		

備考　１　法人にあっては、その名称、代表者の氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　３　使用する防火対象物の略図を添付すること。