様式第10号（第８条関係）
煙　火　　届　出　書
年　　月　　日
五泉市消防長　様
届出者
住　所
電話　　（　）
氏　名　　　　　　　　	
予定日時	自
至	
場　　所		
周囲の状況		
煙 火 の 種 類及び数量		
目的		
そ　　の　　他必要な事項		
に直接従事する責任者の氏　　　　　名		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
備考
１　法人にあってはその名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
４　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。