様式第8号（第7条関係）
水素ガスを充てんする気球の設置届出書
　　年　　　月　　　日
五泉市消防長　様　　　　　 
届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　（　　　　）　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
設置請負者	住　所	電話　　　　（　　　　）　　　　　	
	氏名		
看視人氏名	他　　　　人	
設置期間	掲綱	自　　　月　　　日　　　　　至　　　月　　　日	
	けい留	自　　　月　　　日　　　　　至　　　月　　　日	
設置目的		
設置
場所	地名地番		
	地上又は
屋上の別		用途		立入禁止
の方法		
充てん又は
作業の方法	日時		場所		
	方法		ガス置場		
構

造	気　　　球	型		直　径		材　質		
				体　積		厚　さ		
	掲　　　　　　綱	材　　質		太　さ		
	電

飾	気球の
定格電圧		灯　　　数		配線方式	直　列・並　列	
		電線の
種類		断面積		
総　　　重　　　　量		その他
必要事項		
支持方法	掲綱				
	けい留				
※　　受　　　付　　　欄	※　　経　　　過　　　欄	

		

備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　３　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること。