様式第5号（第7条関係）

設置届出書

炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備
ヒートポンプ冷暖房機
火花を生ずる設備・放電加工機

　　　年　　　月　　　日
五泉市消防長　様　　　　　　　
届出者
住  所　　　　　     　　　   
電話　　　　（　　　　）　　　　
氏  名              　　　　　　　　　㊞	
防火
対象物	所在地	電話（　　　）　　　　　	
	名称		主要用途		
設　置
場　所	用途		床面積	㎡	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		
	構造		階層				
届

出

設

備	設備の種類		
	着工(予定)年月日	　　年　　月　　日	竣工(予定)年月日	　　年　　月　　日	
	設備の概要		
	使用する燃料
・熱源・加工液	種　　　　　　類	使　　　用　　　量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事
施工者	住所	電話　　　 （　 　　）　　　　	
	氏名		
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	

		

備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては「屋外」と記入すること。
　　　３　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉暖、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　　４　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　５　※印の欄は、記入しないこと。
　　　６　当該設備の設計図書を添付すること。