様式第1号（第4条関係）
禁止行為の解除承認申請書
　　　年　　月　　日　
五泉市消防長　様
申請者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　（　　　）　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞　
火災予防条例第23条第１項の規定による指定場所における禁止行為について解除の承認
を受けたいので下記により申請します。	
防火対象物	所在地	電話（　　　）　　　　	
	名称		用途		
	関係者住所		
	氏名		
指定場所	指定場所		指定月日		
	階		階の用途		
	名称		場所の用途		
	構造		内部の仕上		
解除を受けようとする行為	種類	喫煙・裸火使用・危険物品持込み・（　　　　　　　）	
	期間	　　年　　　月　　日から　　年　　　月　　　日まで	
	理由		
	内容		
行為者	住所		
	職業		
	氏名	（年齢）　　　歳 男・女　	
火災予防上講じた　　措　　置		
※　　受　　　付　　　欄	※　　経　　　過　　　欄	
		
備考　１　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
２　※印の欄は、記入しないこと。
３　行為者が２人以上の場合は、その所属、氏名、年齢、性別等を記載した
書類を添付すること。