様式第7号（第6条関係）

年　　月　　日　
　五泉市消防長　様
届　出　者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　	
	氏名		
製造所等の所在地		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の類、品名
（指定数量）最大数量		指定数量
の倍数	
及び許可番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　号	
災　害　の　状　況	発生年月日時刻		
	災害の種類		被害程度		
	災害見積額		
	傷害者数及び程度		
	発生原因及び状況		
	処置の概要		
※　　受　　付　　欄	※　　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合は（　　）内に該当する指定数量を記載すること。
　　３　災害の状況欄は、具体的詳細に記入すること、要すれば別紙をもって添付すること。
　　４　災害現場の見取図を添付すること。
　　５　※欄は、記入しないこと。