様式第6号（第6条関係）

年　　月　　日　
　五泉市消防長　　様
届　出　者　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名 　　　　　　　　 	
設置者	住　　　　所	電話　　　　　　	
	氏　　　　名		
製造所等の所在地		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
（指定数量）最大数量	指定数量
の倍数	
及 び 許 可 番 号	　　　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
設置者の変更内容	変
　
更

前	住　　　所		
		氏　　　名	
		地名・地番		
	変

更

後	住　　　所		
		氏　　　名		
		地名・地番		
※　　受　　付　　欄	※　　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合は（　　）内に該当する指定数量を記載すること。
　　３　※欄は、記入しないこと。