様式第5号（第6条関係）
            　      製造所
危険物貯蔵所使用休止届出書
                 取扱所

年　　 月 　　日　
　五泉市消防長　　様

届 出 者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
	
設
置
者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名		
製造所等の所在地		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の類、品名
（指定数量）最大数量		指定数量
の倍数	
設置許可年月日
及 び 許 可 番 号	　　　　　　　年　　 　 月　　　  日　　 第　　　　　号	
使用休止予定年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用再開予定年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用休止の理由		
※　　受　　付　　欄	※　　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合は（　　）内に該当する指定数量を記載すること。
　　３　使用休止の理由は、具体的詳細に記入すること。
　　４　※欄は、記入しないこと。