様式第1号（第2条関係）
（その１）

五泉市指令消第　　　号

許　可　指　令　書

　　年　　月　　日付けで申請の下記危険物施設について、申請の
とおり許可する。

記
設

置

者	
住　　所	

	
氏　　名	

危
　　　険
　　　物
　　施
　　設	
製造所等の別	

	
貯蔵所・取扱所の区分	

	
設置場所	

	
設置許可	
　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号	

　　年　　月　　日

五泉市長　　　　　　　　　　　　　印	
（その2）

五泉市指令消第　　　号

変 更 許 可 指 令 書

　　　　年　　月　　日付けで申請の下記危険物施設の変更を許可する。

記
設
　　置
　　者	
住　　所	

	
氏　　名	

危
　　　険
　　　物
　　施
　　設	
製造所等の別	

	
貯蔵所・取扱所の区分	

	
設置場所	

	
設置許可	
　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号	

　　年　　月　　日

五泉市長　　　　　　　　　　　　印