様式第10号(第13条関係)

下水道事業受益者負担金減免決定通知書　	　	
	通知書番号	受益者コード	賦課年度	ページ	
	　	　	　	　	
	負担区	　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	年　　月　　日　　　　　　　

五泉市長　　　　　　　　　　印　　　	

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました下水道事業受益者負担金の減免について、次のとおり決定したので通知します。
　五泉市下水道事業受益者負担に関する条例施行規程別表第2に掲げる基準に該当	する
しない	から	減免
却下	します。	

所在地	地目	地積
(m2)	負担金額
(円)	減免額
(円)	備考	
大字・小字	本番	枝番	枝枝番	台帳					
				現況					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　					

○問い合わせ先
　　不明な点がございましたら、下記までお問い合わせください。